DOCUMENTO2 * COVID-19

PROTOCOLO DE ORIENTAÇÃO SOBRE A COVID 19

       A covid-19 é a doença causada pelo coronavírus nominado de SARS-COV2 e cujos casos já acometeram pessoas em todos os continentes e quase todos os países. Nesse sentido, desde o dia 11 de março de 2020, a Organização Mundial de Saúde (OMS) decretou que a epidemia da covid-19 se tornara uma pandemia. Um pouco mais cedo, em 30 de janeiro deste ano, a própria OMS modificou a categoria de risco de transmissão da covid-19 para Emergência de Saúde Pública de Importância Internacional (ESPII). Esta se refere a um evento extraordinário, o qual significa risco de saúde pública para outro Estado por meio da propagação internacional de doenças e potencialmente requer uma resposta internacional coordenada, ou seja, todos os países têm que fazer sua parte para conter a propagação da doença.

       Nesse sentido, diante do aumento de casos notificados no Brasil, inclusive com mortes, e tendo sido declarada transmissão comunitária em todo território nacional, todos os profissionais de saúde devem estar atentos à possibilidade de contaminação. Para nós dentistas, o risco existe e devemos estar atentos a como se prevenir de tais riscos potenciais de contaminação durante o exercício da profissão.

       O Sindicato de Odontologia do Rio Grande do Norte (SOERN) e o Conselho Regional de Odontologia do Rio Grande do Norte (CRO-RN) com vistas à proteção de todos os profissionais da área publica elaborou esse protocolo com orientações que devem ser seguidas, tomando como base as recomendações da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) e do Centro de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) dos Estados Unidos.

POR QUE DEVEMOS SUSPENDER OS ATENDIMENTOS ELETIVOS E SÓ ATENDER AS URGÊNCIAS?

• A profissão dos Cirurgiões-Dentistas é considerada pelo Departamento de Trabalho dos Estados Unidos (núcleo O* NET), como a PROFISSÃO MAIS INSALUBRE DO MUNDO. Para justificar tal opinião, consideram a proximidade com os pacientes (40 centímetros), a exposição à contaminação pelo campo de trabalho (orofaringe), e o tempo de exposição prolongado no atendimento.
• Nestes tempos de Covid-19, devemos ficar alertas com a questão da biossegurança, na qual os Cirurgiões-Dentistas são cientificamente preparados e treinados para sua rotina.   Faz parte da atividade diária do dentista lidar com materiais contaminados com fluidos orgânicos (saliva, sangue, dentre outros).
• Os aerossóis produzidos por aparelhos odontológicos (canetas de alta rotação, baixa rotação, ultrassom e seringa tríplice) são compostos de partículas finíssimas sólidas ou líquidas num gás (spray), as quais podem transportar bactérias e vírus patogênicos à orofaringe, e possivelmente o coronavirus (SARS-COV2), já que se sabe que ele pode ser albergado na orofaringe e ser veiculado pela saliva.
• As partículas desses aerossóis são minúsculas, podem ter tamanhos de 0,001e 10.000 μm (μm equivalente à milésima parte do milímetro). Partículas menores que 50 μm podem ficar suspensas no ar por horas e ter acesso ao nosso organismo através do trato respiratório e membranas mucosas, tanto do Cirurgião-Dentista e toda equipe de saúde bucal, quanto de seus pacientes, e os que serão atendidos no mesmo serviço posteriormente.
• O que se tem observado é resistência de alguns gestores públicos e clínicas privadas em suspender o atendimento odontológico.
• Diante da situação, e por estar a classe odontológica extremamente preocupada com a possibilidade de contaminação da equipe de trabalho e do profissional pelo coronavirus em sua prática diária, independente do serviço ser público ou privado, o Sindicato dos Odontologistas do RN e Conselho Regional de Odontologia solicita o cancelamento das atividades eletivas da Odontologia por TEMPO INDETERMINADO em qualquer serviço, sendo mantido os serviços de urgências e emergências, desde que o Cirurgião Dentista tenha as condições de proteção e biossegurança oferecidas pelo serviço e detalhadas neste protocolo.
• Entende-se como urgências em Odontologia medidas imediatas que visam aliviar os sintomas dolorosos e infecciosos da cavidade bucal. Emergência pode ser conceituada “como aquela em que o indivíduo corre um elevado risco de vida por falência de suas funções vitais” (PERRIN D, AHOSSI, LARRAS, 2008; MARTENS et al., 2018). As principais situações de urgência e emergência em Odontologia são: fraturas mandibulares ou dos ossos maxilares ou alveolares, avulsões, luxações dentárias, fraturas dentárias com envolvimento pulpar, abscesso alveolar, lesão das vias aéreas superiores, laceração de mucosa, dor de dente aguda, infecção e sangramento descontrolado (DELUKE, 1976; JUNG ET AL., 2016; MARTENS et al., 2018).
• Em relação aos idosos (idade igual e/ou superior a 60 (sessenta) anos), bem como dos portadores de doenças crônicas, os quais sabidamente e estatisticamente evoluem com maior chance de complicações como hipertensos, diabéticos, cardiopatas, portadores de problemas respiratórios, que façam uso de imunossupressores ou estejam em tratamento ou seguimento de doenças oncológicas, HIV e doenças autoimunes, estamos solicitando ao Governo do Estado do RN e a Secretaria Municipal de Saúde que sejam dispensados do seu trabalho por serem o maior grupo de risco desta infecção.
• O descumprimento por parte dos órgãos governamentais das nossas orientações implicará em processos judiciais contra esses, os responsabilizando pelos agravos que possam acontecer ao profissional.
•  Essas recomendações são válidas enquanto perdurar o estágio de transmissão comunitária da covid-19, sendo estas reavaliadas ao longo do desenrolar da pandemia.  

PROTOCOLO DO ATENDIMENTO DE URGÊNCIA

       ATENDIMENTO AO PACIENTE:

• Evitar aglomeração de pacientes na sala de espera e manter distância de cerca de 2 metros entre eles e se houver algum paciente ou acompanhante com tosse ou outro sintoma respiratório, deverá usar máscara cirúrgica e ser orientado quanto ao uso adequado.

      PRECAUÇÕES:

            No manejo do atendimento para pacientes suspeitos ou confirmados de coronavírus, recomendam-se precauções padrão, de contato, por gotícula e por aerossol. No contexto atual, a ANVISA (BRASIL, 2020a) recomenda que essas medidas sejam tomadas em qualquer atendimento de urgência odontológica que gere aerossol:

• Retirar todos os adereços, como anéis, pulseiras, cordões, brincos e relógios para atender quaisquer pacientes.
• Realizar frequentemente a higiene das mãos com água e sabonete liquido OU preparação alcoólica (70%) por pelo menos 20 segundos, respeitando os 5 passos de higienização. Usar gorro descartável, óculos de proteção ou protetor facial (preferencialmente o protetor facial), avental impermeável descartável, luvas de procedimento, máscaras N95 (PFF2) ou equivalente.
• Antes e após a utilização de máscaras deve-se realizar a higiene das mãos com água e sabonete líquido OU preparação alcoólica (70%). Todos os profissionais envolvidos devem ser orientados sobre como usar, remover e descartá-las.
•  Deve ser realizada a sucção constante da saliva e se possível trabalhar a 4 mãos (EPI semelhante para ambos).
• Evitar radiografias intraorais (estimula a secreção salivar e a tosse). Optar pelas extraorais, como a panorâmica e a tomografia computadorizada com feixe cônico.
• Utilizar enxaguatório bucal antimicrobiano pré-operatório. Recomenda-se o uso de agentes de oxidação a 1% (ex: peróxido de hidrogênio) ou povidona a 0,2% antes dos procedimentos odontológicos, com o objetivo de reduzir a carga microbiana salivar. A clorexidina pode não ser eficaz. A indicação do bochecho com peróxido de hidrogênio a 1% é exclusivamente para uso único antes do procedimento. Não é recomendado o uso contínuo desse produto pelo paciente.
•  Em casos em que o isolamento com dique de borracha não for possível, são recomendados dispositivos manuais, como as curetas periodontais para remoção de cáries e raspagem, a fim de minimizar ao máximo a geração de aerossol.
• Outras medidas para minimizar a geração de aerossol devem ser tomadas como: colocar o paciente na posição mais adequada; nunca usar a seringa tríplice na sua forma em névoa (spray), acionando os dois botões simultaneamente; regular a saída de água de refrigeração; usar o dique de borracha sempre que possível; sempre usar sugadores de alta potência.
• O atendimento dos pacientes com suspeita de covid-19 (FEBRE + SINTOMA RESPIRATÓRIO (tosse seca, dispneia) deve ser realizado com todas as janelas abertas para livre circulação do ar, ar condicionado desligado e porta fechada e seguir outras orientações:
  • Manter um ambiente limpo e seco irá ajudar a reduzir a persistência do coronavírus nas superfícies.
  • Procedimentos com alta ou baixa rotação devem ser realizados com isolamento absoluto (sempre que possível) e protetores faciais ou óculos de proteção. Aspiradores de saliva de alta potência podem ajudar a minimizar o aerossol ou respingos em procedimentos odontológicos.
  • Em casos de pulpite irreversível sintomática, a exposição da polpa deve ser feita, se possível, por meio de remoção químico-mecânica e uso de isolamento absoluto e sugador de alta potência.
  • Para pacientes com contusão de tecidos moles faciais, devem ser realizados debridamentos e suturas de preferência com o fio absorvível. Recomenda-se enxaguar a ferida lentamente e usar o sugador de saliva para evitar a pulverização.
  •  Casos com risco de morte, com lesões bucais e maxilofaciais, devem ser admitidos em hospital imediatamente e a Tomografia Computadorizada do tórax deve ser prescrita, para excluir suspeita de infecção.
  • Como alternativa, os pacientes podem ser tratados em uma sala isolada e bem ventilada ou salas com pressão negativa.
• Após cada atendimento de paciente com ou sem suspeita da covid-19, realizar a desinfecção de todos os ambientes de trabalho, uma vez que o vírus pode ser transportado pelos aerossóis e sobreviver nessas superfícies por um período de tempo considerável, a depender da superfície.
• Unidades que realizem processo de limpeza manual de instrumentais no local, atenção para uso dos EPI: máscara N95, aventais impermeáveis de manga longa, descartáveis, luvas emborrachadas de cano alto, sapatos impermeáveis e fechados, toucas e óculos ou protetor facial (COVED; WAX, CHRISTIAN, 2020).
• Clínicas que tiverem a opção de enviar o instrumental utilizado nos atendimentos acima para Centros de Materiais e Esterilização terceirizados e certificados, deem preferência, devido a possibilidade de limpeza automatizada, reduzindo riscos. Para isso, todo o instrumental precisa ser devidamente embalado em sacos plásticos e seguir orientação da empresa contratada.
• Seguir rigorosamente todos os procedimentos do manuseio para limpeza e esterilização dos instrumentais para evitar que o vírus seja propagado;
• Esterilizar em autoclave todos os instrumentais considerados críticos, inclusive as canetas de alta e baixa rotação.

Além disso, os profissionais devem:

• Evitar cumprimentos como beijos, abraços ou aperto de mão;
• Evitar tocar nos olhos, nariz e boca com as mãos não lavadas;
• Cobrir boca e nariz ao tossir ou espirrar com um lenço de papel e descartar no lixo;
• Caso o profissional apresente sintomas de infecção respiratória, independente de suspeita de Covid-19, deve ser dispensado de suas atividades e permanecer em quarentena em casa por 14 dias;

ATENDIMENTO ODONTOLÓGICO DE PACIENTES CRÍTICOS EM UNIDADES DE TERAPIA INTENSIVA – UTI

• Pacientes com suspeita ou confirmados de infecção pelo novo coronavírus (febre, tosse seca ou dificuldade para respirar, contato com pessoas com diagnóstico confirmado de COVID-19) (BRASIL, 2020b):
  • Não realizar o exame fisíco da boca a menos que o paciente apresente sinais e sintomas de alterações bucais que gerem implicações sistêmicas (infecções bucais agudas, lesões em mucosa bucal, sangramento de origem bucal e travamento mandibular) ou a pedido médico.
  • Em caso de necessidade de abordagem odontológica, utilizar enxaguatório bucal antimicrobiano (peróxido de hidrogênio a 1%) durante 1 minuto antes de realizar o exame físico da boca e antes de qualquer procedimento odontológico.
  • Promover a avaliação e procedimentos odontológicos utilizando gorro, máscara N95 (PFF2) ou equivalente, protetor facial, avental impermeável descartável e luvas.
• Pacientes sem a suspeita da presença de COVID-19 (lembrar que mesmo assintomática a pessoa pode ser portadora do vírus):
  •  Realizar procedimentos odontológicos invasivos apenas quando for caso de urgência.
  • Utilizar enxaguatório bucal antimicrobiano peróxido de hidrogênio a 1% durante 1 minuto antes de realizar o exame físico da boca ou antes de qualquer procedimento odontológico.

Observações Gerais: Para atendimento de pacientes críticos em UTI, além dos cuidados já citados, recomenda-se:

• Suspender o uso de alta ou baixa rotação e spray de água em procedimentos. Em casos de necessidade absoluta, os mesmos devem ser realizados em centro cirúrgicos, com o uso de isolamento absoluto, protetores faciais e máscaras N95.
• Utilizar dispositivos manuais (como as curetas periodontais) para a remoção de cáries e raspagem periodontais, a fim de minimizar ao máximo a geração de aerossóis.
• Utilizar aspirador descartável em todo atendimento.
• Utilizar suturas absorvíveis.
• Evitar radiografias intraorais.

       CUIDADOS COM OS EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL:

• É recomendado capote ou avental de gramatura mínima 30g/m2, sendo de manga longa, punho de malha, ou elástico e abertura posterior. Além disso, deve ser confeccionado de material de boa qualidade, atóxico, hidro/hemorrepelente, hipoalérgico, com baixo desprendimento de partículas e resistente, proporcionar barreira antimicrobiana efetiva (Teste de Eficiência de Filtração Bacteriológica – BF.
• O capote ou avental sujo deve ser removido e descartado como resíduo infectante após a realização do procedimento e antes de sair do quarto do paciente ou da área de assistência. Após a remoção do capote deve-se proceder a higiene das mãos para evitar a transmissão dos vírus para o profissional, pacientes e ambientes. Durante a retirada do capote ou avental a parte externa do mesmo não deverá ser tocada em hipótese alguma.
• Não devem ser utilizadas duas luvas para o atendimento dos pacientes. Esta ação não garante mais segurança à assistência.
• Os óculos de proteção ou protetores faciais devem ser exclusivos de cada profissional responsável pela assistência, devendo após o uso sofrer limpeza e posterior desinfecção com álcool líquido a 70%, hipoclorito de sódio ou outro desinfetante recomendado pelo fabricante.
• Caso o protetor facial tenha sujidade visível, deve ser lavado com água e sabão/detergente e só depois dessa limpeza, passar pelo processo de desinfecção.
• Caso o profissional ainda esteja usando por baixo o avental de tecido/jaleco, acondicionar em saco plástico para posterior lavagem, separado das roupas de casa.
• Cuidados devem ser tomados na retirada de EPI para que não haja contaminação e a equipe também deverá ser treinada. A ordem de retirada de EPI é: primeiramente luvas, com técnica asséptica; óculos; avental e máscara.  As máscaras devem ser retiradas por suas tiras ou elásticos, não devem ser tocadas durante o procedimento e nem ser colocadas no pescoço e bolsos, são itens contaminados. A parte externa da mesma não deverá ser tocada durante a retirada.
• Todo o resíduo gerado no tratamento de pacientes bem como os EPI não reutilizáveis deverão ser descartados em lixo infeccioso, como regularmente é feito.
• A máscara cirúrgica não deve ser sobreposta à máscara N95 ou equivalente, pois além de não garantir proteção de filtração ou de contaminação, também pode levar ao desperdício de mais um EPI, o que pode ser muito prejudicial em um cenário de escassez.
• Para remover a máscara N95, retire-a pelos elásticos, tomando bastante cuidado para não tocar na superfície interna e acondicione em um saco perfurado ou envelope de papel com os elásticos para fora, para facilitar a retirada da máscara. Nunca coloque a máscara já utilizada em um saco plástico, pois ela poderá ficar úmida e potencialmente contaminada.
• NUNCA se deve tentar realizar a limpeza da máscara N95 ou equivalente, já utilizada, com nenhum tipo de produto. As máscaras N95 ou equivalentes são descartáveis e não podem ser limpas ou desinfetadas para uso posterior e quando úmidas perdem a sua capacidade de filtração.
• Inspecione visualmente a máscara N95 para determinar se sua integridade foi comprometida (máscaras úmidas, sujas, rasgadas, amassadas ou com vincos não podem ser utilizadas)
• O uso prolongado das máscaras está sendo permitido em consequência da pandemia COVID-19, mas apenas se não apresentar qualquer comprometimento citado no item anterior.

        LIMPEZA E DESINFECÇÃO DE SUPERFÍCIES:

• Realizar desinfecção rigorosa do consultório (maçanetas, cadeiras, banheiro), com Hipoclorito de Sódio a 0,1% ou Peróxido de Hidrogênio a 0,5% e álcool a 70%.
• Todas as superfícies tocadas deverão ser desinfetadas. Usar barreiras de proteção que devem ser trocadas a cada paciente;
• Usar, sempre que possível, diques de borracha nos procedimentos. Quando o isolamento não for possível, dar preferência a instrumentos manuais para remoção de cáries e uso de extratores de cálculo ao invés de aparelhos ultrassônicos para que se minimize a geração de aerossóis.
•  Usar sugadores potentes, tais como os do tipo bomba a vácuo, a fim de que se reduza a disseminação de aerossóis para o ambiente. O trabalho a quatro mãos deve ser estimulado para controle de disseminação.
•  Fornecer bochechos com Peróxido de Hidrogênio a 1% antes de cada atendimento (Covid-19 é vulnerável à oxidação) ou Iodopovidona a 0,2% são recomendados para reduzir a carga salivar. A clorexedina parece não ser eficaz contra o novo coronavírus.
•  Importante que nas salas de espera existam disponíveis álcool a 70% em gel, orientações para higiene de mãos, etiqueta respiratória e orientações quanto ao uso de EPI, além de atentar para que seja evitado o toque em olhos, nariz ou boca. Manter a distância mínima entre os pacientes.

REFERÊNCIAS:

BRASIL. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Nota técnica GVIMS/GGTES/ANVISA Nº 04/2020. Orientações para serviços de saúde: medidas de prevenção e controle que devem ser adotadas durante a assistência aos casos suspeitos ou confirmados de infecção pelo Novo Coronavírus (sars-cov-2). Brasília, Ministério da Saúde, 21 mar. 2020. Disponível em: http://portal.anvisa.gov.br/documents/33852/271858/Nota+T%C3%A9cnica+n+04-2020+GVIMS-GGTES-ANVISA-ATUALIZADA/ab598660-3de4-4f14-8e6f-b9341c196b28. Acesso em: 22 mar. 2020.

BRASIL. Ministério da Saúde. Departamento de Vigilância em Saúde. Coronavírus. Disponível em: https://coronavirus.saude.gov.br/. Acesso em: 21 mar. 2020.

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção Primária à Saúde (SAPS). NOTA TÉCNICA Nº 9/2020-CGSB/DESF/SAPS/MS. COVID-19 e atendimento odontológico no SUS. Brasília, Ministério da Saúde, 2020. Disponível em: http://website.cfo.org.br/wp-content/uploads/2020/03/COVID-19_ATENDIMENTO-ODONTOLOGICO-NO-SUS.pdf. Acesso em: 21 mar. 2020.

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DELUKE, D.J. Emergency dental care for the community: what is the responsibility of the hospital? J Hosp Dent Pract. v. 10, p. 43–5, 1976. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1077389?dopt=Abstract. Acesso em 22 mar. 2020.

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JUNG, C.P.; TSAI, A.I.; CHEN, C.M. A 2-year retrospective study of pediatric dental emergency visits at a hospital emergency center in Taiwan. Biomedical Journal, v.39, p. 207–13, 2016. Disponível em: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2319417016301548?via%3Dihub. Acesso em: 22 mar, 2020.

MARTENS, L.C et al. Paediatric dental emergencies: a retrospective study and a proposal for definition and guidelines including pain management. Eur Arch Paediatr Dent., v.19, n.4, p. 245-253, 2018. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29949083. Acesso em: 22 mar. 2020.

PERRIN, D.; AHOSSI, V.; LARRAS, PPM. Urgência em Odontologia. Porto Alegre: Artmed, 2008.

SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE PÚBLICA – SESAP (RN). Coordenadoria de Promoção à Saúde – CPS. Subcoordenadoria de Vigilância Epidemiológica – SUVIGE. Boletim Epidemiológico – COVID – 19, 2020. Disponível em: http://www.saude.rn.gov.br/Conteudo.asp?TRAN=ITEM&TARG=223456&ACT=&PAGE=&PARM=&LBL=MAT%C9RIA. Acesso em: 21 mar. 2020.

WAX, R.S., CHRISTIAN, M.D. Practical recommendations for critical care and anesthesiology teams caring for novel coronavirus (2019-nCoV) patients. Can J Anesth, 2020. Disponível em: https://doi.org/10.1007/s12630-020-01591-xhttps://www.cdc.gov/niosh/topics/hcwcontrols/recommendedguidanceextuse.html. Acesso em: 21 mar. 2020.